給付申請の流れ・給付申請書類

給付申請の流れ

給付申請書類の送付

給付申請に必要となる以下の書類をすべてそろえて、運営組織に提出してください。提出していただいた書類は返却できません。必ずコピーをとって提出してください。
なお、以下1~11のほか、運営組織が必要と認めた書類を別途提出いただく場合があります。
過去に産科医療補償制度に申請済みの者の必要書類はページ下部をご確認ください。

  • 給付申請者が作成・準備する書類

  • 分娩機関から取得する書類

  • 専門の医師に作成を依頼する書類

申請受理・審査

給付申請者からすべての給付申請書類が提出され、書類に不備や不足がないことが確認できましたら、運営組織はすべての書類が運営組織に到着した日から 60 日以内に「受理通知書」を送付します。また、運営組織から分娩機関に損害賠償請求に関する確認を⾏います。

審査結果通知の送付・申請手続き

提出された書類をもとに、運営組織において給付の可否について審査を行います。審査は、脳性麻痺に関する医学的専門知識を有する産科医や小児科医および学識経験者などによって構成される審査委員会において公正中立に行われます。
運営組織は、審査委員会の審査結果を受けて、給付の可否について「審査結果通知書」にてご連絡します。「審査結果通知書」は、「受理通知書」の送付日の翌日から原則として 120 日以内に送付します。

特別給付金の申請

審査の結果「給付対象」と認定された場合、以下の書類を運営組織に提出し、特別給付金を申請してください。

  1. 産科医療特別給付事業 特別給付金申請書
  2. 産科医療特別給付事業 特別給付金申請に関する同意書
  3. 児の戸籍謄本又は戸籍抄本
  4. 当該児又は児の保護者の印鑑証明

給付申請書類

過去に産科医療補償制度に申請したことがない者

給付申請者が作成・準備する書類

以下の6つの書類に関しては、給付申請者が作成(準備)いただく書類となります。

  • 産科医療特別給付事業 給付申請書(別表第二書式)

  • 個人情報に関する同意書

  • 損害賠償請求に関する情報提供の同意書

  • 母子健康手帳の写し
    母子健康手帳のうち「出生届出証明」および「出生の状態」が記載されたページの写しを提出ください。

  • 産科医療補償制度 登録証の写し
    分娩機関から交付された「産科医療補償制度登録証 」の写しを提出ください。

  • 診療録等の写しの提出に関する同意書

分娩機関から取得する書類

以下の書類は分娩機関から取得してください。この書類は分娩機関から運営組織に直接送付を依頼することができます。

  • 産科医療特別給付事業にかかる出産証明書(別表第三書式)

  • 診療録または助産録および検査データの写し

  • 診療録等の写しがないことに関する証明書(必要な場合のみ)

  • 専用診断書作成に必要な書類

専門の医師に作成を依頼する書類

診断医に作成を依頼し、提出してください。

  • 産科医療特別給付事業 給付申請用 専用診断書

過去に産科医療補償制度に申請済みの者

給付申請者が作成・準備する書類

下記3つの書類に関しては、補償申請者(保護者)が作成(準備)いただく書類となります。

  • 産科医療特別給付事業 給付申請書(別表第二書式)

  • 個人情報に関する同意書

  • 損害賠償請求に関する情報提供の同意書

専門の医師に作成を依頼する書類

診断医に作成を依頼し、提出してください。

  • 産科医療特別給付事業 給付申請用 専用診断書